تخلفات پزشکی، استفاده نابجا از مهارت و عنوان پزشکی جهت فریب بیماران یا سازمانهای حمایت‌کننده به منظور کسب نفع یا درآمد بیشتر است که گروه های غیر بالینی یا مدیریتی که به اطلاعات بیماران و داده های بیمه ای دسترسی دارند نیز می توانند مرتکب آن شوند.تخلفاتی چون استفاده از دفترچه غیر، تبانی میان پزشکان و داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی یا آمبولانس ها، ایجاد توقعات نابجا و القای نیاز غیرواقعی در بیماران، انجام کار یا تجویز داروی غیر ضروری ، زدن برچسب‌های غیرواقعی (ذکر تشخیص غیر واقعی) به بیماران از سوی پزشکان یا آزمایشگاه ها جهت انجام تستها یا تجویز داروهای بیشتر، دریافت زیرمیزی ، ارجاع بیمار به واحدی که درآمد ارجاع دهنده را موجب می شود، بیمار دزدی ، بیمار پرانی، اختصاص درآمد به دست آمده در واحد دولتی یا بیمه ای به خود و عدم اعلام آن به سازمان متبوع ، کسب درآمد از طریق یک داروی تجویز نشده، تست تشخیصی انجام نشده یا خدمت ارایه نشده ، اعلام مصرف مواد یا وسایل تازه یا گرانقیمت در عین ارایه مواد یا وسایل مصرف شده یا ارزان ‌قیمت ، استفاده از دفترچه یا اطلاعات شخصی بیماران به صورت غیرواقعی جهت دریافت پول از بیمه‌گران ، گزارش هزینه‌های غیرواقعی، ارایه نتایج آزمایشها به صورت غیرواقعی به بیماران به علت عدم انجام درست آنها توسط آزمایشگاه، فریب سازمان بیمه گر با دریافت خدمت برای کسی که تحت پوشش نیست یا دریافت خدمتی که در تعهد بیمه گر نمی باشد، کلاهبرداری از بیمه گر در استفاده از پرونده ها و مدارک غیرواقعی بیماری و درمان و جعل اسناد برای کسب درآمد و … از نمونه‌هایی هستند که علاوه بر ایجاد آسیب در بیماران بار مالی قابل توجهی نیز بر دوش سازمانهای بیمه‌گر قرار می‌دهند (رشیدیان، 1388).
2-1-21) ارزشیابی بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی
در ایران دفتر ارزشیابی ضوابط و استانداردهای درمانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جمهوری اسلامی ایران، متولی ارزشیابی و تعیین درجه بیمارستانها می باشد و به موجب ماده 8 قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و آیین نامه اجرایی آن و ماده 1 قانون تشکیلات و وظایف این وزارت(بر اساس دستورالعمل استاندارد و ضوابط ارزشیابی) بیمارستان های فعلی را مورد ارزشیابی قرار داده و بر اساس امتیاز بدست آمده، برای آنها گواهی صادر می کند. این واحد با تاکید بر شاخص های فراهمی، ساختاری و منابع، آنها را درجه بندی می نماید(گودرزی، 1379).

بخش دوم
پیشینه تحقیق
بخش دوم
پیشینه تحقیق

در بررسی رابطه بین بیمارستان و سازمانهای بیمه گر و مشکلات بین آنها تحقیق کاملی در کشور یافت نشد ولی از آنجا که بیشتر ارتباطات بیمارستان و سازمانهای بیمه گر مالی می باشد و بدین صورت است که بیمارستان به بیمه شدگان سازمانهای بیمه گر خدمت ارایه می دهد و آنها نیز در قبال آن خدمات پول به بیمارستان پرداخت می کنند می توان فهمید که بیشتر مشکلات آنها در رابطه با مسایل مالی می باشد. بیشتر مطالعات انجام گرفته در رابطه با مسایل بین بیمارستان و سازمانهای بیمه گر به مساله کسورا ت پرداخته است. در کل عوامل زیادی می تواند باعث کسورات شود که تحقیقی به مهم ترین علل کسورات حساب های بستری شدگان پرداخته و نتایج آن نشان داده که ،کدگذاری غلط اعمال جراحی، رعایت نکردن مقررات عمومی تعرفه، اشتباه در محاسبه، نقص مدارک و پرونده، اضافه قیمت و تفاوت تعرفه های مادی و گلوبال مهمترین علت کسورات می باشد(فاتحی، 1379).
مستند سازی پرونده ها به تعیین مقدار بازپرداختی که بیمارستان از سازمان های بیمه دریافت می کند، کمک می نماید. پرونده بیمار در هنگام ترخیص باید به طور کامل خدماتی را که به بیمار ارایه شده است مستند کرده و نشان دهد که این خدمات برای بیمار لازم و مناسب وضعیت وی بوده است، نقص در این مستندات مستقیما”بر روی بازپرداخت تأثیر دارد(اHolmes, 2003).
علاوه بر نقص و اشتباهات عواملی دیگری همچون آموزشی بودن بیمارستان نیز می تواند شرایط را برای ایجاد کسورات فراهم کند همانطور که یافته های پژوهشی نشان داد که پرونده های بیمارستانی در بیمارستان های آموزشی در ثبت اطلاعات دارای نواقص جدی می باشند که شلوغی و ازدحام زیاد بیماران ، عدم احساس مسئولیت توسط دانشجویان وکارورزان و مهمتر ازهمه عدم آموزش کافی از علل عدم رعایت اصول صحیح پرونده نویسی است(سیف ربیعی و همکاران،1388).
همچنین انجام صحیح وظایف حسابداری نیز یکی از دلایل جلوگیری از کسورات می باشد.که نتایج تحقیقی حاکی از آن بود که یکی از مسایل مهم در اداره بیمارستان به خصوص در زمانی که بیمارستان خود گردان باشد توجه به هزینه ها و تامین منابع مالی بیمارستان می باشد . که یکی از نقص هایی که باعث می شود که بخشی از درآمد بیمارستان هدر برود عدم سازماندهی قسمت حسابداری مالی بیمارستان است که در جمع آوری داده ها و محاسبه آنها مشکل دارند که باعث می شود که بسیاری از هزینه های بیمارستان بدون پرداخت باقی بماند. علاوه بر بیمارستان که می تواند از نقص در پرونده ضرر ببیند، سازمان های بیمه گر نیز می توانند از نقص در صورتحساب ها آسیب ببینند چراکه هرچه صورتحساب ناقص تر باشد نیاز به زمان بیشتری برای رسیدگی دارد، در مقاله ای،کسورات را از دو دیدگاه بررسی کرده است: از دیدگاه بیمارستان که مبالغ کسر شده احتمالاً بخشی از درآمد بیمارستان است که عملاً دریافت نمی شود و از دیدگاه سازمان های بیمه گر که صورت حساب ها واسنادی که کسورات بیشتر داشته باشند، مراحل کارشناسی و زمان طولانی تری را برای رسیدگی طلب نموده که این قضیه خود دو پیامد دارد: اول اینکه، هر چه زمان رسیدگی به صورت حساب ها واسناد ارسالی بیمارستان ها طولانی تر شود به همان نسبت مطالبات بیمارستان ها از سازمان های بیمه گر دیرتر دریافت می شود که امری غیر اقتصادی است و در یک سیستم کارآمد و اقتصادی چندان معقول به نظرنمی رسد، همچنین کارشناسی بیشتر، موجب ایجاد هزینه ی رسیدگی برای سازمان بیمه گر می شود (توکلی ، 1381).
همچنین از دیگر مشکلات بین بیمارستان و سازمانهای بیمه گر موضوع اضافه درخواست از جانب ارایه کنندگان خدمات و دیرکرد در پرداخت صورتحساب از جانب بیمه می باشد. در مقاله ای تحت عنوان نبرد بین پزشکان و بیمه گران به مواردی از این مشکلات اشاره شده است، این مقاله اشاره به بررسی پرونده ای بین بیمه و پزشکان توسط دادگاه کرده بود که در آن هر دو سو از دیگری شکایت داشتند. از طرفی پزشکان ، متهم به سوء استفاده از سیستم پرداخت کننده بودند و اقدام به کدگذاری غلط و لحاظ مبالغ بالایی به ناحق در صورتحساب های ارسالی به شرکتهای بیمه گر کرده بودند و از طرفی سازمانهای بیمه گر نیز متهم به تاخیر در پرداخت صورتحساب های پزشکان و کسر غیر منصفانه درخواستی های پزشکان و یا رد کامل آنها بودند.در واقع ارایه کنندگان خدمات برای رسیدن به سود بیشتر اقدام به درخواست مبالغ بیشتر از بیمه کرده بودند و بیمه نیز با دیرکرد در پرداخت و یا کسر غیر منصفانه صورتحساب ها باعث ضرر به ارایه کنندگان خدمت شده بودKesselheim, 2005)).
از دیگر مشکلاتی که می تواند در رابطه بین بیمارستان و سازمانهای بیمه گر ایجاد مشکل کند تخلفاتی است که می تواند از ناحیه ارایه دهنده خدمت انجام گیرد. . در پژوهشی مشخص شده که مساله تقلب و سوء استفاده در خدمات سلامت به رغم آسیب های مالی آن کمتر از دیگر تخلفات مورد توجه بوده است و اینکه تقلب توسط دیگر کارکنان نظام سلامت و بیماران و بستگان آنها (مانند جعل نسخه پزشک، دفترچه بیمه یا پرونده بیمارستانی، بیان بیش از حد شدت بیماری برای استفاده از مزایای بیمه ای) نیز ممکن است، صورت پذیرد و بیان کرده بود که چون تقلب باعث هدررفت منابع نظام سلامت است که به محدودیت در ارایه خدمات منتهی می شود باید به نقش آن بیش از پیش توجه نمود(رشیدیان، 1388).
مقاله دیگری به بحث تسهیم حق ویزیت و ارجاع به خود پرداخته، و این اعمال را موجب مخدوش شدن تصمیم گیری حرفه ای و اعمالی غیراخلاقی دانسته است، در این مطالعه از اعمالی نظیر ارجاع به خود، تبانی جراح عمومی با پزشک خانواده برای ارجاع بیمار، پذیرفتن هدیه از شرکت های دارویی، انجام پرداخت های غیرقانونی تحت عناوین حق ویزیت، کارمزد، اعتبار، هدیه، پاداش و غیره و نیز ارجاع بیمار به پزشکی دیگر و دریافت درصدی از حق ویزیت به عنوان اعمالی غیراخلاقی یاد شده است (زاهدی، 1385).
محمدی و همکارانش (1392) تحقیقی را با عنوان تحلیل میزان کسورات اعمال شده ی سازمان های بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی نسبت به صورت حساب های ارسالی بیمارستان های آموزشی شهر خرم آباد انجام دادند و یافته حاکی از آن است که میانگین کسورات بستری و سرپایی نسبت به صورت حساب های ارسالی به سازمان بیمه خدمات درمانی 4.22 درصد بوده بیشترین و کمترین میزان کسورات ، به ترتیب مربوط به بیمارستان شهدای عشایر با 5.46 درصد و بیمارستان اعصاب و روان با 0.18 درصد بود. همچنین هزینه بیهوشی بیشترین درصد کسورات (18.46%) را داشت. میانگین کسورات بستری و سرپایی نسبت به صورت حسابهای ارسالی به تامین اجتماعی 4.06 درصد بود. بیمارستان شهدای عشایر با 6.024 درصد بیشترین و بیمارستان اعصاب و روان با 0.19 درصد کمترین میزان کسورات برخوردار بود.
رضا صفدری و همکارانش (1391) تحقیقی را با عنوان علل کسورات اعمال شده از سوی بیمه تامین اجتماعی در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشگی کاشان انجام دادند. یافته های آنها حاکی از آن است که از دیدگاه مستندسازی ، علل کسورات به شرح زیر می باشد: در فرم های دارو» نداشتن دسور پزشک 437 مورد ، در فرم های آزمایش» نداشتن جواب آزمایش 2195 مورد ، در فرم های رادیولوژی» نداشتن جواب رادیولوژی 1086 مورد ، در فرم های شرح عمل» نقص گزارش عمل 429 مورد، در فرم های بیهوشی» مهر و امضای متخصص بیهوشی 322 مورد و در برگه ی مشاوره» نداشتن دستور مشاوره 226 مورد . بطور کلی فرم های دارو در بین برگه های بررسی شده بیشترین درصد کسورات را به خود اختصاص داده اند.
فکاری و همکارنش (1389) تحقیقی را با عنوان ارزیابی پذیرش و بستری غیرمقتضی براساس پروتکل ارزیابی مناسب در بیمارستان عالی نسب انجام داده و یافته های آنها حاکی از آن است که در مجموع 7 درصد پذیرش ها و 602 درصد بستری ها غیرمقتضی تشخیص داده شد. بین پذیرش غیر مقتضی با هیچکدام از متغیرهای پژوهش ارتباط معناداری یافت نشد، بیشترین غیرمقتضی به بیمه (0.04P=) و طول مدت بستری (0.041P=) ارتباط معناداری داشت اما با چنین شناخت بیماری و روزهای بستری در هفته ارتباط معناداری نداشت.
عسکری و همکارانش (1389) تحقیقی با عنوان بررسی میزان و علل کسور صورتحساب های پرونده های بیماران بستری تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی در بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پژشکی یزد انجام داده و یافته ها آنها حاکی از آن است که در بیمارستان های آموزشی مورد مطالعه از مجموع صورت حسابهای پرونده های بستری 90.8% آنها در مدت مطالعه متحمل کسور شده است که بیشترین میزان اعمال کسورات (از مبالغ درخواست) در بیمارستان افشار (12.7%) بوده است . بیشترین میزان کسورات در بیمارستان های مورد مطالعه حق العمل جراحی (28.04%) حق العلاج (15.06)، دارو (14.3) بوده است و حق العمل کمک جراح بیمارستان ها مورد مطالعه کسوری نداشته است.
توکلی و همکارانش (1386) تحقیقی را با عنوان مستندسازی مدارک پزشکی و کسورات اعمال شده اداره ی بیمه خدمات درمانی در 10 بیمارستان آموزشی شهر اصفهان انجام دادند ، نتایج نشان داد که بیشترین صورتحساب های دارای کسورات در مدت مطالعه به تفکیک بیمارستان ها: در بیمارستان فیض (18.5%)، و کمترین آن در بیمارستان امام موسی کاظم (1.4%) بوده است. بیشترین علت کسورات پرونده های مربوط به هزینه دارو (40%) و کمترین علت مربوط به هزینه مشاوره (1.6)درصد بوده است.
فصل سوم
روش اجرای تحقیق
فصل سوم