در این افراد بیشتر آمپوتاسیو نها ناشی از زخم پا هستند که مهمترین فاکتورهای ایجاد کننده این زخم ها نوروپاتی محیطی، تغییر شکل پا، ترومای خفیف به پا و بیماری شریان های محیطی می باشد (14). نرخ نیاز به قطع عضو اندام تحتانی به دنبال ایجاد زخم در کف پا، در ایران بیشتر از میزان متوسط جهانی می باشد (15).
نوروپاتی منتشر حسی – حرکتی شایع ترین نوع بیماری است که سبب تخریب اعصاب محیطی در پا، ساق پا ودست ها می شود و علامت ها عبارتند از بی حسی و کرختی یا عدم احساس درد و حرارت، درد شدید و گرفتگی در اندام ها حساسیت بیش از حد به لمس، از بین رفتن تعادل بدن است (16, 17). نوروپاتی سبب تداوم و تکرار آسیب در پیاده روی روزانه میگردد بدین ترتیب زمینه سازآسیب و فشار به بافت بدن و بدنبال آن ایجاد زخم می گردد (18).
1- 1- 3. انواع نوروپاتی دیابتی
بیماران دیابتی ممکن است فقط یک نوع و یا همه انواع نوروپاتی را نشان دهند. نوروپاتی حسی شامل سه گروه می باشد: پلی نوروپاتی قرینه دیستال، نوروپاتی موضعی، نوروپاتی آمیوتروفی. نوروپاتی حرکتی در مواردی است که اختلال عملکرد عضله به وضوح وجود داشته باشد. نوروپاتی سیستم عصبی خودکار بر اساس دستگاهی که درگیر می کند طبقه بندی می شود. تشخیص زود هنگام نوروپاتی دیابتی نیاز به اخذ شرح حال و معاینه بالینی دقیق دارد.
به نظر می رسد عوامل خطر آترواسکلروز پیشرفت نوروپاتی دیابتی را تسریع می کنند. یکی از انواع نوروپاتی دیابتی مونو نوروپاتی است که با پر فشاری خون، هیپرلیپیدمی و مصرف سیگار در ارتباط است (19). در مطالعه ای که در مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام گرفت، بین سن، جنس، میزان کنترل دیابت و مدت ابتلا به دیابت با نوروپاتی، ارتباط وجود داشت (3). هر چند در بسیاری از موارد نمی توان از نوروپاتی دیابتی پیشگیری کرد، اما امکان آن وجود دارد که با یک برخورد مناسب پیشگیرانه و درمانی و نیز آموزش و اطلاع رسانی کافی به بیماران به نحو قابل ملاحظ های این عوارض را کاهش داد (20). تقسیم بندی نوروپاتی دیابتی شامل نوروپاتی حسی- حرکتی و نوروپاتی اتونوم می باشد.
1- 1- 4. نوروپاتی اتونوم
نوروپاتی اتونوم در دیابت نوع یک و دو ایجاد می شود. با اینکه این نوروپاتی در هر مرحله ای از ابتلا به دیابت رخ می دهد (21, 22)، اما بیشتر افرادی را درگیر می کند که بیست سال از ابتلا به دیابت آنها گذشته و در طی این مدت کنترل قند خون قابل قبول نبوده است. در این اختلال اعصاب سمپاتیک نیز آسیب می بینند. نوروپاتی اتونوم در اثر دیابت سبب عدم آگاهی فرد از افت قند خون می شود. بسیاری از محققان نشان داده اند که نوروپاتی اتونوم غیر قابل برگشت است ولی با این وجود با کنترل دقیق قند خون می توان نوروپاتی سمپاتیکی سیستم قلبی- عروقی را برگرداند. خطر بروز اختلال قلبی و عروقی در افراد دیابتی دو تا چهار برابر جمعیت عادی است (23). در نوروپاتی اتونوم سیستم قلبی- عروقی بیشتر اعصاب سمپاتیک و پاراسمپاتیک درگیر است. از نظر بالینی اتفاقاتی که در اثر نوروپاتی در سیستم قلبی و عروقی می افتد شامل تاکی کاردی سینوسی مزمن، عدم تغییر ضربان قلب طی فعالیت و برادی کاردی می باشد. نوروپاتی اتونوم سیستم قلبی- عروقی در افراد دیابتی نوع I سبب طولانی شدن فاصله QT در الکتروکاردیوگرافی می شود و همین اختلال علت آریتمی و مرگ ناگهانی است. این نوع نوروپاتی سبب عدم درک درد ایسکمی قلب شده و در نتیجه درمان دارویی به تاخیر می افتد و نوروپاتی اتونوم می تواند باعث مرگ ناگهانی در بیمار دیابتی شود (17). اختلال اتونوم سیستم قلبی و عروقی را می توان با اندازه گیری فشار خون وضیعتی بررسی کرد (24). همچنین با بررسی الکتروکاردیوگرافی در حالت خوابیده و ایستاده متعاقب هم شده می توان نوروپاتی اتونوم سیستم قلبی- عروقی را بررسی نمود.
نوروپاتی وازوموتور به دلیل اثر بر عروق اسپلانکنیک و محیطی سبب افت فشار خون وضعیتی می شود. سنکوپ و سرگیجه ممکن است با درمان انسولین بدتر شود. در این افراد باید علائم حیاتی و الکترومیوگرافی و فشار خون وضعیتی بررسی شوند. کاهش اثر سمپاتیک عروق سبب گشاد شدن آنها شده میزان خون رسانی بافت نرم و استخوان افزایش می یابد. افزایش جریان خون استخوان سبب می شود تا میزان کلسیم کورتکس استخوان کاهش یابد و نتیجه آن کاهش بافت معدنی استخوان خواهد بود (25). مجموعه اختلال نوروپاتی حرکتی عروق محیطی و نوروپاتی شبه حرکتی (pseudomotor) سمپاتکتومی خود به خودی نامیده می شود. پلی نوروپاتی قرینه دیستال و سمپاتکتومی خود به خودی زمینه ساز بیماری شارکوت است (26). نوروپاتی شبه حرکتی سبب افزایش تعریق و عدم تنظیم حرارت بدن در قسمت فوقانی یا عدم تعریق در قسمت انتهایی تحتانی بدن می شود. افزایش دمای بدن بندرت اتفاق می افتد. پوست دچار خارش، خشکی، ریزش مو، پوسته پوسته شدن، ترک خوردگی، کالوس و دیستروفی ناخن می شود که احتمال زخم شدن پوست را بالا می برد.
نوروپاتی اتونوم دستگاه گوارش هر قسمتی از دستگاه گوارش را گرفتار می کند. نوروپاتی این سیستم، اعصاب میلینی و غیرمیلینی را در گیر می کند. این اختلال سبب کاهش انقباضات مری و در نتیجه دیسفاژی می شود. با سنتی گرافی می توان حرکت دستگاه گوارش را بررسی نمود. افزایش سرعت عبور مواد در روده کوچک، افزایش رشد باکتری و افزایش ترشحات روده سبب اسهال در افراد دیابتی می شوند (27). در این افراد باید سایر علل اسهال مانند عفونت انگلی، سرطان روده بزرگ، پولیپ، سلیاک اسپرو و بیماریهای التهابی روده رد شود. در اینجا می توان از کشت مدفوع و سیگموئیدوسکوپی استفاده کرد. افزایش زمان عبور مواد از روده بزرگ سبب یبوست می شود. برای تشخیص مگاکولون یا فشردگی مدفوع از رادیو گرافی و CT اسکن استفاده می شود. در نوروپاتی اتونوم سیستم گوارشی بی اختیاری مدفوع شایع است (28).
در اختلال عملکرد مثانه در اثر دیابت پر شدن مثانه حس نمی شود و اختلال عملکرد عضله دترسور اتفاق می افتد و همین امر سبب باقی ماندن و دفع ناکامل ادرار می شود. در نتیجه بی اختیاری ادرار در اثر افزایش حجم ادرار و عفونت مجاری ادرار ایجاد می شود. افزایش قند خون به تنهایی سبب افزایش فیلتراسیون گلومرولی و بی اختیاری ادرار می شود. در این افراد باید ابتدا یک تاریخچه پزشکی کامل گرفت. داروهایی که سبب اختلال عملکرد عضله دترسور و افزایش فشار یورترا می شود شامل بلوک کننده های کانال کلسیمی و آنتی کولینرژیک ها و آگونیست آلفا و بتا آدرنرژیک، نارکوتیک ها و ضد افسردگی ها و آنتی سایکوتیکها می باشند. و ترجیحاً باید در بیماران از آنها اجتناب نمود. در این نوروپاتی بررسی های لازم شامل بررسی دفع ادرار، میزان باقی ماندن ادرار پس از دفع ادرار و آنالیز ادراری می باشد. سیستومتری و اورودینامیک تشخیص را قطعی می کند. اختلالات نغوظ در سالهای اولیه ابتلا به دیابت در مردان دیده می شود (29). این اختلال در 35% از مردان 59-20 ساله و 65 % از مردان دیابتی 60 سال به بالا دیده می شود (30). در هر معاینه، وجود اختلالات جنسی باید مورد بررسی قرار گیرد زیرا این اختلال قبل از هر اختلال عصبی دیگر ایجاد می شود. در هر بیمار دیابتی که با کاهش میل جنسی مراجعه می کند، ابتدا می بایست سایر علل (هورمونال و غیره) را رد نمود و سپس نوروپاتی را عامل آن دانست لذا می بایست دستگاه تناسلی این افراد معاینه شود و سطح تستوسترون، پرولاکتین و تیروتروپین اندازه گرفته شود. اختلالات جنسی در زنان دیابتی شامل خشکی واژن، کاهش حس پرینه، دیس پارونی، کاهش لیبیدو و عدم ارگاسم می باشد.
1- 1- 5. نوروپاتی حسی و حرکتی
در نوروپاتی حسی، اعصابی که دارای آکسون طویل تری هستند، زودتر آسیب می بینند، مانند اختلال حسی دستکش و جوراب. آسیب اعصاب کوتاهتر سبب اختلال در حس لمس سطحی، درد، دما و ارتعاش می شود. آسیب اعصاب طویل تر سبب اختلال درک حس لرزش، موقعیت و نیروی وارد به عضله و تشخیص دو نقطه ازهم می شود. نوع دیگر نوروپاتی، پلی رادیکولوپاتی است و ممکن است باعث درد انتشاری به اندام و یا درد شکم شود. پلی رادیکولوپاتی با الکترومیوگرافی یا آزمون های بررسی حس تشخیص داده می شود. در این اختلال درد دو طرفه، ضعف و آتروفی عضلات ایلیوپسواس، عضله چهار سر و عضله نزدیک کننده پا و درگیری ریشه های عصب L4 ،L3 ،L2 و اختلال میوگرافی وجود دارد. در بررسی نوروپاتی حسی- حرکتی باید از بیمار در مورد سابقه افتادن به یک سمت بدن و اختلال تعادل بیمار سوال کرد و در معاینات باید رفلکس تاندون آشیل و تاندون کشکک و راه رفتن آتاکسیک بررسی شود.
پلی نوروپاتی قرینه دیستال شایع ترین نوع نوروپاتی دیابتی است. این اختلال در 50-40% از افراد دیابتی که 25 سال یا بیشتر از ابتلا به دیابت آن ها گذشته است، اتفاق می افتد. این نوروپاتی اغلب در پاها رخ می دهد و مزمن و پیشرونده بوده و درد در دیستال اندام ها وجود دارد و به تدریج دچار کاهش حس می شوند و مستعد زخم، سوختگی، عفونت، گانگرن و بیماری شارکوت می گردند. این بیماران ممکن است دچار سندرم کاهش وزن عصبی شوند که شامل بی اشتهایی، افسردگی و کاهش وزن است.
بیماران مبتلا به نوروپاتی دیابتی قرینه دیستال در اولین معاینه 70 % کاهش درک حسی دارند. مونونوروپاتی دیابتی شروع ناگهانی و غیر قرینه دارد. این نوروپاتی به صورت خود به خود طی 6-3 ماه بهبود می یابد. اما در تعدادی از این بیماران ممکن است برای سال ها باقی بماند. در این افراد اعصاب 3 و 4 و 6 در گیر می شوند. شایع ترین اعصاب محیطی که درگیر می شوند، اعصاب مدیان، رادیال و پوپلیتیال خارجی است. در مونونوروپاتی مولتی پلکس اعصاب متعدد و در یک طرف درگیر می شوند. در اینجا باید واسکولیت رد شود. علت آمیوتروفی دیابتی درگیری عصب فمورال یا اعصاب حرکتی پروگزیمال است. معمولاً دو طرفه و همراه کاهش وزن است. این افراد ضعف و درد عضلات و کاهش رفلکس پاتلار دارند. آمیوتروفی دیابتی بیشتر در مردان مسن مبتلا به دیابت نوع دو ایجاد می شود. آتروفی عضلات و محدودیت حرکت عضلات ایلیوپسواس، چهار سر و نزدیک کننده وجود دارد.
بیشتر از 60 درصد از زخم های پای دیابتی نتیجه ی نوروپاتی زمینه ای هستند. هیپرگلیسمی سبب افزایش در عملکرد آنزیم های آلدوز ردکتاز و سوربیتول دهیدروژناز می شوند که در نتیجه تبدیل داخل سلولی گلوکز به سوربیتول و فروکتوز را می دهد . تجمع این محصولات سبب کاهش سنتز میواینوزیتول که برای هدایت عصبی نورون طبیعی لازم است می شود به علاوه سبب کاهش ذخایر نیکوتین امیدآدنین دی نوکلئوتیدفسفات، که برای سم زدایی استرس های اکسیداتیو و سنتز نیتریک اکسید ضروری است، می شوند در نتیجه افزایش استرس های اکسیداتیو و انقباض عروقی و ایسکمی موجب آسیب و مرگ سلولی می شوند. همچنین هیپرگلیسمی سبب گلیکوزیلاسیون پروتئین های سلول های عصبی و عملکرد نامناسب پروتئین کیناز c و اختلال بیشتر عملکرد اعصاب و ایسکمی می شود (31, 32).
در جریان نوروپاتی دیابتی، آسیب به اعصاب حرکتی عضلات پا سبب عدم تعادل بین فلکسیون و اکستانسیون پای مبتلا و دفورمیتی آنا تومیک پا می شود و برجستگی های غیر طبیعی استخوانی و نقاط فشار ایجاد می کند که به تدریج آسیب و زخم های پوستی را ایجاد می کند. آسیب به اعصاب اتونوم سبب کاهش عملکرد غدد عرق و چربی می شود و رطوبت طبیعی پا از بین می رود و خشکی و ترک پوست را ایجاد می کند. آسیب به اعصاب حسی با مکانیسم های محافظتی طبیعی تداخل می کند و موجب می شود به دلیل عدم آگاهی از تروماهای مکرر کوچک و حتی آسیب های عمده، بیمار اقدامی صورت ندهد و با راه رفتن روی اندام آسیب دیده و تحمل وزن به تدریج وضعیت زخم ناحیه درگیر را بدتر می کند. بیماری شرائین محیطی و ترمیم ضعیف زخم مانع بهبود زخم ها شده و بزرگ تر شدن و عفونی شدن آن را فراهم می کند (33).
1- 2. پیشگیری از نوروپاتی دیابتی
با تشخیص زود هنگام و کنترل دیابت و عوامل خطر آن (سیگار، الکل، افزایش فشار خون و غیره) می توان از پیشرفت نوروپاتی دیابتی پیشگیری کرد و یا آن را به تاخیر انداخت (21). کنترل دقیق قندخون در 60 % موارد پیشرفت نورو پاتی دیابتی را کاهش می دهد. هدف از کنترل دقیق قند خون برای پیشگیری از نوروپاتی دیابتی حفظ هموگلوبین گلیکوزیله در بیماران دیابتی نوع یک و دو در حد 5/6 درصد و کمتر می باشد (30, 34, 35).
اجتناب از مصرف پمادهای موضعی و پوشیدن کفش های راحت و عدم تماس با آب اکسیژنه و وسایل داغ بسیار مهم است. مراقبت صحیح از پاها موجب پیشگیری از نوروپاتی دیابتی، زخم و عفونت و نهایتا مانع قطع شدگی پا می شود (36, 37). پیشتر مشخص شده است که مراقبت مناسب از پاها شامل معاینه روزانه پا، مرطوب نگه داشتن پا و کفش مناسب می تواند از بروز زخم پا حتی در صورت وجود نوروپاتی شدید جلوگیری کند. عوامل دیگری از قبیل اختلالات حسی، اتونوم و حرکتی می تواند در آسیب شناختی ایجاد زخم دخیل باشد.