در سال 1998، Frykberg و همکاران (54) مطالعه ای با هدف بررسی خطر ایجاد زخم مرتبط با فشار پا و نوروپاتی محیطی در جمعیت دیابتی بزرگ و متنوع انجام دادند. آن ها در طی مطالعه ای مقطعی بر روی 251 بیمار دیابتی از نژاد های مختلف با میانگین سنی 58.5 سال، ارزیابی هایی از قبیل تاریخچه پزشکی کامل و ارزیابی اندام تحتانی برای نوروپاتی و فشار پا به عمل آوردند. فشار کف پایی حداکثر با استفاده از سیستم F-scan mat که در آن افراد بدون کفش راه می روند اندازه گیری شد. تحرک مفصل در نژاد هیسپانیک نسبت به دو نژاد دیگر در مفصل متاتارسوفالنژال اول بیشتر بود، در حالی که تحرک مفصل ساب تالار در نژاد قفقازی کاهش نشان داد. آنالیز رگرسیون لجستیک تک متغیره برای حداکثر فشار بیشتر یا مساوی 6 کیلوگرم بر سانتیمتر مربع برای ایجاد زخم پا نشان دهنده نسبت شانس 3.9 بود. نویسندگان چنین نتیجه گیری کردند که هم فشار پای بالا و هم نوروپاتی به صورت مستقل با ایجاد زخم در بیماران دیابتی در نژاد های مختلف همراهی دارد. همچنین شواهد حاکی از آن بود که در بیماران دیابتی سیاه پوست و هیسپانیک تحرک مفصل و فشارهای کف پایی نسبت به نژاد قفقازی کمتر پیش گویی کننده زخم است.
Pitei و همکاران (55) در سال 1999 با دانستن این نکته که زخم های نوروپاتیک دیابتی غالباً در سطح کف پا رخ می دهد در حالی که به نظر می رسد، زخم های نوروایسکمیک غالباً در حاشیه های پا ایجاد می شود، مطالعه ای طراحی کردند تا فشار عمودی پای داخل کفش را حین راه رفتن را با استفاده از سیستم F-scan در چهار گروه بیماران با درجات نوروپاتی مختلف اندازه گیری کنند. در جریان این پژوهش 14 بیمار دیابتی نوروایسکمیک با سابقه زخم در حاشیه پا، 18 بیمار نوروپاتیک و سابقه زخم ر سطح کف پا، 10 بیمار کنترل دیابتی و 15 فرد کنترل غیردیابتی وارد مطالعه شدند. نتایج نشان دهنده فشار بالای پا در بیماران نوروایسکمیک در چهار ناحیه کف پا بود. محققان نتیجه گرفتند که علی رغم افزایش فشار کف پایی و درجه نوروپاتی، بیماران نوروایسکمیک سابقه زخم در سطح کف پا را نداشتند و نویسندگان این مشاهده را به مکانیسم های مختلف ایجاد زخم در پای نوروایسکمیک و نوروپاتیک ربط دادند.
در سال 2000، Pham و همکاران (56) تعداد کل 248 بیمار از 3 مرکز بزرگ پای دیابتی را وارد یک مطالعه آینده نگر کردند تا تعیین کنند کدام عامل خطر در غربالگری های پا همراهی بیشتری با ایجاد زخم دارند. بیماران به صورت میانگین به مدت 3 سال پیگیری شدند و زخم پا در 95 مورد (19%) ایجاد شد. نتایج نشان دادند که معاینه بالینی و تست مونوفیلامان، تست هایی با بیشترین حساسیت در تشخیص بیماران در خطر ایجاد زخم پا هستند، به ویژه زمانی که دو تست در ترکیب با هم استفاده می شود. آستانه درک لرزش (VPT) نیز مفید بوده و می تواند به عنوان جایگزین به کار رود. در نهایت، محققان یافتند که اندازه گیری فشار پا ویژگی بالاتری داشته و از آن می توان به عنوان تست پس از غربالگری و تهیه کفش مناسب استفاده نمود.
در مطالعه ای که Abouaesha و همکاران (57) در سال 2001 انجام دادند، تعداد کل 157 بیمار مبتلا به نوروپاتی دیابتی بدون سابقه بیماری عروق محیطی یا زخم مورد مطالعه قرار گرفتند. نتایج مطالعه حاکی از همراهی قابل توجه بین پیک فشار کف پایی و ضخامت بافت کف پا در سر تمامی متاتارس ها بود (رابطه معکوس). به علاوه، انتگرال زمان فشار با ضخامت بافت کف پا همراهی داشت. شاخص توده بدنی نیز به صورت قابل ملاحظه ای با ضخامت بافت کف پا ارتباط داشت ولی با فشار پیک فورفوت مرتبط نبود. محققان نتیجه گرفتند که ارتباط معکوس قوی بین ضخامت بافت کف پا و اندازه فشار پا وجود دارد و پیگیری طولانی مدت بیماران می تواند این نکته را مشخص کند که آیا کاهش ضخامت بافت کف پا، پیشرفت زخم پاهای دیابتی را پیش بینی کند یا نه.
کاسلی و همکارانش (58) در سال 2002 برای ارزیابی احتمال ایجاد زخم کف پایی در بیماران مبتلا به دیابت با درجات مختلف نوروپاتی به ارزیابی نسبت فشار قدام پا به عقب پا با کمک صفحه فشاری پرداختند. بیماران دیابتی از مطالعه آینده نگر 30 ماهه از لحاظ نمره ناتوانی نوروپاتی تقسیم بندی شدند. از سیستم F-scan برای اندازه گیری فشار کف پایی استفاده شد. زخم پا در 73 بیمار (29%) ایجاد شد. آن ها نشان دادند که میزان فشار قدام و عقب پا در بیماران مبتلا به دیابت نوروپاتیک بیشتر می باشد، ولی نسبت فشار قدام پا به عقب پا، تنها در بیماران مبتلا به دیابت نوروپاتیک شدید افزایش داشت که گویای برهم خوردن تعادل در توزیع فشار کف پایی متناسب با تشدید میزان نوروپاتی می باشد. مححقان نتیجه گرفتند که یافته های بدست آمده شواهد بیشتری در تأیید این فرضیه ارائه می دهند که در مراحل نهایی نوروپاتی محیطی، اکوئینوس به وجود می آید که می تواند نقش مهمی در علت شناختی زخم پای دیابتی داشته باشد.
مطالعه ای در المان توسط Bacarin و همکاران (49) با عنوان توزیع فشار پلنتار در طی قدم زدن در بیماران نوروپاتی دیابتی با تاریخچه زخم پا در سال 2009 انجام شد توسط دستگاه pedar x-system ازمیان بیماران دیابتی 47 نفر انتخاب شدند در سه گروه کنترل 20 نفر، نوروپاتی دیابتی17 نفر، نوروپاتی دیابتی اولسر 10 نفر. گروه های نوروپاتی از هر دو گروه DN و DNU فشار بالایی را نشان دادند نسبت به گروه کنترل در MIDFOOT پیک فشار اختلاف معنی داری داشت در میان همه گروه ها .
GC: 139.4 76.4 kpa . DN :205.3 118.6 kpa . DNU :290.7 151.5 kpa
انتگرال زمان فشار به طور معنی داری بالاتر بود در گروه DNU در Mid foot :
GC :37.3 11.4 kpa . DN : 43.3 9.1 kpa . DNU :68.7 36.5 Kpa.s. P=0.002
Waaijman و همکاران (43) در سال 2012 با این زمینه که غالباً در مطالعات پای دیابتی هم ماگزیموم فشار پیک و هم انتگرال فشار-زمان حداکثر گزارش شده ولی نتیجه گیری اختصاصی هریک از پارامتر ها معمولاً گزارش نشده است، مطالعه ای با هدف بررسی وابستگی این دو متغیر در بیماران دیابتی با پوشش های پای مختلف انجام دادند. این محققان با ارزیابی فشار کف پای داخل کفش 69 بیمار دیابتی مبتلا به نوروپاتی و بر کفش های مختلف طبی و غیر طبی گزارش کردند که دو اندکس فوق ارتباط قوی با فشار قسمت قدامی و میانی کف پا دارد، همچنین ارتباط معناداری بین آنها و پای بدون پوشش وجود نداشت. در مطالعه ی آنها ارتباط MPP قوی تر از PTI بود. نتایج این مطالعه نشان می داد که این دو پارامتر ارتباط مستقیمی با هم دیگر در مناطق شایع زخم کف پا برای بروز زخم پای دیابتی دارد. محققان چنین نتیجه گیری کردند که با توجه به این نکته که قبلاً نشان داده شده است ماگزیموم فشار پیک از نظر بالینی پارامتر مرتبط تری است، طبق یافته های این مطالعه ارزش گزارش انتگرال فشار-زمان علاوه بر حداکثر فشار پیک در یک کفش دیابتی کم است.
El-Nahas و همکاران (59) سال 2011 با طراحی مطالعه ای به بررسی اثر اختلاف اندازه پا که به صورت مصنوعی ایجاد کرده بودند، بر توزیع فشار کف پایی در بیماران دیابتی با زخم پای نوروپاتیک پرداختند. این مطالعه بر روی 28 بیمار انجام شد و نتایج نشان داد که فشار پیک و انتگرال زمان فشار بیشتر از بقیه پارامترها تحت تأثیر قرار گرفت. محققان چنین گزارش کردند که طول ساق پای کمتر با فشار بیشتر کف پای این بیماران ارتباط دارد.
Waldecker سال 2012 با بررسی 120 بیمار دیابتی و 90 فرد کنترل که دارای که دارای دفورمیتی در ناحیه قدامی پا بودند و با انجام رگرسیون لجستیک متعدد گزارش کردند 4 فاکتور PTI وارده به پای قدامی،MPP پای میانی،PTI پاشنه ی پا و MPP پاشنه قابلیت پیشگویی برای زخم پای دیابتی با حساسیت 73% و اختصاصیت 87% دارد. به طور دقیق تر مطالعه ی آنها نشان داد میزان اندکس زمان فشار متاتارسال 2 و 4 و انگشت 2 وشست پا و پیک فشاری متاتارس 4 و 5 و انگشت شست به ترتیب حساسیت و وپژگی 95% و 90% دارد. این مطالعه پیشنهاد کرد چهار اندکس فوق و ارزیابی مکان آناتومیک پا در غرباگری افراد دیابتی و در معرض خطر زخم پا ابزار مناسبی است (42).
علاوه بر وضعیت آناتومیک از دیگر علل موثر در میزان فشار وارده به کف پا و اندکس های فوق با توجه به مطالعه ی shen و همکاران در سال 2012، میزان شاخص توده ی بدن و آستانه ی درک حس ارتعاش است. آنها با ارزیابی 1126 فرد دیابتی نوع دو بیان کردند که به طور مستقل هر واحد افزایش شاخص توده ی بدن باعث افزایش فشار 5.96 کیلوپاسکال همراه است.حداقل شاخص توده ی بدنی مناسب برای تعیین انتگرال زمان فشار 24.9 واحد و برای آستانه ی درک ارتعاش 21 ولت تخمین زده شد به طوری با تجاوز از مقادیر فوق خطر بروز زخم دیابتی بیشتر می گردد (60).
نظر بر این است که در نبود نوروپاتی، تغییر معناداری در فشار وارده به کف پای این بیماران نسبت به افراد سالم وجود نداشته باشد (61). در سال 2013، Syed و همکاران (61) مطالعه ای به بررسی تأثیر نوع قوس و جنسیت با توزیع فشار کف پایی در افراد غیردیابتی و افراد با دیابت بدون نوروپاتی پرداختند. فشار کف پایی در 62 بیمار دیابتی بدون نوروپاتی محیطی و 62 فرد بدون دیابت ثبت شد. نتایج حاکی از تفاوت قابل ملاحظه فشار کف پایی بین پای چپ و راست در بیماران مبتلا به دیابت بود. ارتباط ضعیفی بین فشار کف پایی اضافه بار و قوس هر دو پا و جنسیت در بیماران دیابتی بود. اگرچه تفاوتی از نظر فشار در نواحی مختلف بین افراد دیابتی و غیردیابتی وجود نداشت.
اندازه گیری فشار کف پای داخل کفش، جهت ارزیابی اثر فشاری بر بروز زخم پای دیابتی و ارزیابی پیش آگهی آن در مطالعات مختلف مورد توجه محققان است. در ارزیابی فشار وارده بر پا دو اندکس، کاربرد فراوان دارد که شامل بیشترین پیک فشار (MPP) و انتگرال زمان فشار(PTI) است. Bennet و همکاران (62) در سال 2013 مطالعه ای با هدف تعیین توزیع فشار کف پایی حداکثر تیپیک در گروهی شامل 819 پای دیابتی انجام دادند و به خوبی نشان داده شد، که افزایش فشار کف پای بیماران دیابتی باعث افزایش ریسک بروز زخم پای این بیماران می گردد و از نظر آناتومیکی نیز نواحی کف پا الگوی متنوعی را در میزان فشار نشان می دهد و می توان از این اندکس ها در غربالگری و پیشگیری زخم پای دیابتی استفاده کرد.
فصل 3. مواد و روش ها
3- 1. هدف اصلی طرح
توزیع میزان فشار کف پائی در بیماران دیابتی و ارتباط آن با شدت نوروپاتی در بیماران مبتلا به دیابت شیرین نوع 2 و مراجعه کننده به بیمارستان شریعتی و ضیا ئیان شهر تهران در سال 94-1393.
3- 2. اهداف فرعی طرح