روش های مهار کننده آسیب پا در اثر نوروپاتی دیابتی شامل استفاده از اورتزها و کفش های طبی است که فشار کف پائی را کاهش می دهد و از شکستگی پوست جلوگیری می کند. امروزه ساخت و استفاده از اورتوز و کفش های طبی در میان کلینیک ها روند رایج و رو به رشد دارد (38). انجمن دیابت آمریکا تخمین زده است که می توان از 85% آمپوتاسیون ها جلوگیری کرد (39) . برنامه پیشگیری از آمپوتاسیون اندام تحتانی روی حفاظت از پای در معرض خطر از استرس های مکانیکی متمرکز شده است. فشار پلنتار بالا یکی از ریسک فاکتورهای مهم در پیشرفت و عدم بهبود زخم در پای دیابتی شناخته شده و عود زخم یکی از مشکلات اساسی در افرادی با نوروپاتی محیطی می باشد (40).
1- 3. فشار کف پایی
بیشترین میزان شیوع زخم ها در ناحیه قدامی پا است که 71 درصد زخم ها را شامل می شود (45) و شایعترین نقاط ایجاد زخم عبارتند از سر اولین استخون کف پایی و سطح تحتانی انگشت شست پا (46, 47). اندازه گیری فشار کف پایی روش مفیدی برای تشخیص زودهنگام بیماران در معرض ایجاد زخم می باشد و برای درمانگر این امکان را فراهم می نماید تا با ارائه آموزش های مناسب به بیمار، احتمال آمپوتاسیون و سایر مشکلات پا را کاهش دهد (48).
با ورود دستگاه های بیومکانیکی جدید به آزمایشگاه ها مانند صفحات نیروی فشاری و کفی های دارای حسگر، مطالعه فشار کف پایی دقیق تر و ساده تر شده است. اگرچه کالیبره کردن کفی های دارای حسگر دشوارتر می باشد، اما در مقایسه با صفحات فشاری امکان برداشتن قدم های بیشتر برای ارزیابی میزان فشار را فراهم می نمایند. استفاده از این دستگاه ها در جنبه های مختلف مطالعه فشار کف پایی بسیار رایج شده است.
در سال 2009، باکارین و همکارانش با کمک کفی های دارای حسگر به ارزیابی و مقایسه الگوی توزیع فشار در سطح تحتانی پا پرداختند. نتایج مطالعه آن ها نشان داد که پیشرفت بیماری تأثیری در الگوی توزیع فشار کف پایی ندارد، ولی وجود سابقه زخم کف پایی باعث تغییر در الگوی توزیع فشار کف پایی شده و بیشتر نیرو ها را به قسمت میانی و عقب پا منتقل می نماید (49). در سال 2002، ویسواناتان و همکارانش در مطالعه خود بر روی بیماران مبتلا به دیابت دریافتند که میزان ابتلا به محدودیت حرکتی مفصل و نیز میزان فشار کف پایی در این افراد بیشتر از افراد سالم می باشد. آن ها همچنین نشان دادند که بیماران دارای دیابت نوروپاتیک و سابقه زخم کف پایی در مقایسه با بیماران دیابتی فاقد نوروپاتی، دارای محدودیت حرکت مفصلی و میزان فشار کف پایی بیشتر می باشند. این محققین برای ارزیابی میزان فشار کف پایی از صفحه فشاری و برای ارزیابی محدودیت حرکتی مفصل از گونیامتر استفاده نموده و نشان دادند که هم فشار کف پایی بالا و هم محدودیت حرکتی مفصل عامل ایجاد زخم در کف پای افراد دارای دیابت نوروپاتیک می باشند (50). مرولی و یوسیولی در مطالعه خود به ارزیابی خود به ارزیابی الگوی توزیع فشار کف پایی در حین راه رفتن در بیماران مبتلا به دیابت نوروپاتیک پرداخته و نشان داند که در این بیماران فاصله زمانی بین ضربه پاشنه با زمین تا زمان بلند شدن انگشتان از زمین طولانی تر از میزان آن در افراد سالم می باشد و از سوی دیگر در مفاصل میانی تارسال، ساب تالار و مچ محدودیت حرکتی در این افراد وجود دارد. همچنین انتقال وزن از قسمت پشت پا به سمت قدام با سرعت زیاد انجام می گیرد که باعث اعمال نیروی بیش از اندازه بر روی سر استخوان های متاتارس می شود (51).
با توجه به تنوع انواع پا (41) و بیومکانیک های مختلف، طراحی یک پوشش پای منفرد نمی تواند به طور موفقیت آمیزی فشار های پیک کف پایی را برا تمام توزیع های فشار کاهش دهد. به طور ایده آل، طراحی پوشش پای اختصاصی هر بیمار ارجح است، ولی چنین رویکردی همیشه در دسترس نیست. راهکار عملی برای حل این مشکل، شناسایی گروه بیماران دارای توزیع فشار مشابه و ارائه دستورالعمل هایی برای کاهش فشارهای بالای منطقه ای در هر گروه است. بیماران جدید را می توان در یکی از این گروه ها طبقه بندی کرد و راهکار پوشش پای مختص گروه را برای آنان تجویز کرد تا بتواند فشار های کف پایی را کاهش دهد. Weldecker و همکاران (42) از رگرسیون لجیستیک برای بررسی فشار کف پایی، نیرو و انتگرال فشار-زمان برای پیش بینی خطر ایجاد زخم استفاده کردند، اگرچه اعتبار محاسبه فشار-زمان در این مطالعه و دیگر مطالعات به چالش کشیده شده است (43, 44).
در مطالعه حاضر، با توجه به کم بودن مطالعاتی که بر اساس دانش ما به ارزیابی میزان فشارهای کف پایی در بیماران مبتلا به دیابت بدون زخم پا پرداخته باشند، به ارزیابی میزان فشار کف پایی بیماران مبتلا به دیابت در وضعیت پابرهنه و با استفاده از اسکن پا در 5 نقطه پرداخته شد و با توجه به تفاوت در الگوی زندگی ایرانیان و از جمله کمتر استفاده نمودن از صندلی در منزل و مواردی از این دست، نقاط در معرض خطر ایجاد زخم در کف پای این بیماران نشان داده شد تا بتوان در آینده از نتایج مطالعه در غربالگری افراد مستعد زخم پای دیابتی و ساخت محافظ پا استفاده کرد.
1- 3. دلایل انتخاب موضوع
تخمین زده می شود که تعداد بیماران دیابتی در سال 2030 از مرز 365 میلیون نفر خواهد گذشت.
با توجه به خطر 15 تا 25 درصدی ایجاد زخم پا در بیماران دیابتی در تمام طول عمر، زخم پا به معضل عمده ای تبدیل خواهد شد و حداقل 15 درصد این زخم ها به نوعی از آمپوتاسیون منجر خواهد شد.
بار پای دیابتی نه فقط از نظر اثرات پزشکی و اقتصادی مهم است بلکه بر کیفیت زندگی فرد تأثیر می گذارد.
باور حاضر بر این است که فشار کف پای افزایش یافته، خطر ایجاد زخم را در پای دیابتی افزایش می دهد، به ویژه هنگامی که با دفرمیته یا نوروپاتی همراهی داشته باشد.
طراحی پوشش پای مناسب برای کاهش فشار کف پا از حوزه های فعال پژوهشی است ولی مدارک موجود در کارایی روش های مختلف برای کاهش فشار محدود است.
الگوی زندگی ایرانیان متفاوت بوده و در نتیجه یافتن نقاط در معرض خطر برای ایجاد زخم پای دیابتی حائز اهمیت است.
موضوع این مطالعه جنبه تتوری قابل قبولی داشت و از لحاظ عملی ممکن و امکانات انجام آن در دسترس بود.
هزینه انجام این تحقیق در برابر دستاوردهای حاصل از آن ناچیز بود.
فصل 2. بررسی متون
عوامل متعددی در بروز زخم کف پای دیابتی وجود دارد که در میان آنها میزان فشار وارده به کف پا نقش اساسی دارد. میزان فشار واده به کف پا به عوامل مختلفی مانند نوع پوشش پا شامل داشتن و نوع کفش یا برهنه بودن پا، وضعیت آناتومیکی کف پا دارد. امروزه تولید کفش های طبی نقش مهمی در کاهش فشار وارده بر پای این بیماران داشته است، به طوری که استفاده از آنها یکی از رویکردهای جلوگیری از بروز زخم پای دیابتی است (52). همچنین به نظر می رسد که آناتومی سایر نقاط بدن در توزیع فشار کف پای این بیماران موثر باشد.
Stess و همکاران (53) در سال 1997 تعداد کل 97 بیمار دیابتی را مورد مطالعه قرار دادند. آن ها با استفاده از آنالیزور فشار کف پایی EMED-SF، متغیرهای فشار دینامیک مانند فشار پیک حداکثر، انتگرال فشار-زمان و انتگرال نیرو-زمان در هر دو پا را اندازه گیری کردند. از بین 97 بیمار، 34 بیمار سابقه نوروپاتی و زخم پا نداشتند (گروه کنترل دیابتی). چهارده بیمار نوروپاتی داشتند ولی سابقه قبلی زخم پا نداشتند (گروه نوروپاتی دیابتی) و بقیه بیماران سابقه نوروپاتی محیطی و زخم پا داشتند (گروه زخم پای دیابتی). نتایج نشان دهنده افزایش قابل توجه حداکثر فشار پیک و انتگرال فشار-زمان در گروه زخم پای دیابتی نسبت به گروه کنترل بود و بیشترین فشار در سر متاتارس 4 و 5 گزارش شد. تفاوت قابل ملاحظه ای از نظر انتگرال نیرو-زمان در بین گروه های مختلف وجد نداشت. محققان چنین نتیجه گیری کردند که بیماران نوروپاتیک فشار دینامیک کف پایی بالاتری داشته و در خطر ایجاد زخم پا هستند و دستگاه هایی مانند EMED-SF می تواند در شناسایی مکان های احتمالی زخم پا با مشخص کردن مناطق دارای بیشترین فشار مفید باشند.