پیامدهای طولانی مدت VUR مستقیما به درجه اسکار کلیوی وابسته است. بیمارانی با اسکار کلیوی در خطر فشارخون و نقص کلیوی مزمن قرار دارند. احتمال فشار خون در بیمارانی با اسکار پیشرفته و اسکار دو جانبه بیشتر است. نتایج طولانی مدت و ادامه دار نشان می دهد که خطر فشار خون در بزرگسالانی با اسکار کلیوی تقریبا 20درصد است و اغلب بزرگسالان با فشار خون و یا نقص کلیوی مزمن منتج از اسکار کلیوی مدارکی از نقص کلیه یا فشار های خونی بالارفته را در دوره کودکی داشتهاند. اسکار کلیوی خطر عوارض در حین حاملگی را افزایش میدهد با این حال خطر عوارض جدی به نظر پایین می رسد مگر اینکه نقص کلیوی وجود داشته باشد]12[.
1-7 روش های تشخیصیVUR
شیوع VUR در کودکان خردسال بیشتر است به طوری که این اختلال در کودکان مبتلا به عفونت دستگاه ادراری زیر 4 سال تا 25 درصد و در کودکان 12-4 سال 12 درصد می باشد، این در حالی است که میزان آن در بالغین 5 درصد گزارش شده است. بنابراین در صورت شک به وجود VUR انجام اقدامات تشخیصی ضروری است. این روش ها عبارتند از سونوگرافی، سیستوگرام در حال ادرار، سیستوگرافی تخلیهای رزونانس مغناطیسیMRVCUG و سیستوگرافی رادیو نوکلئوید.
1-7-1 سونوگرافی
سونوگرافی اغلب به علت سهولت انجام و بی عارضه بودن به عنوان اولین بررسی پاراکلینیکی برای بیماران توصیه می گردد و دراین مطالعه آناتومی کلیه ها، مثانه و مجاری ادراری به صورت غیر مستقیم ارزیابی می گردند و در این بررسی هیچ گونه اشعه ای داده نشده و می توان بارها آن را تکرار نمود. سایز کلیه هر بیمار بر اساس سن، قد و وزن هر فرد با نرموگرام آن (با در نظر گرفتن انحراف معیار) مقایسه می گردد و تمایز اکوژنسیتی کورتکس ومدولای کلیه ها در تشخیص بیماری ها به کار می رود هیچ کنتراندیکاسیونی نداشته و عیب این روش دینامیک بودن آن و عدم دقت کامل در تفسیر مجدد اطلاعات از تصاویر ثبت شده است]1[.
1-7-2 سیستوگرام در حال ادرار(MCUG or VCUG)
تصویربرداری از مثانه و مجاری ادراری در حین ادرار کردن (VCUG) بهترین روش جهت ارزیابی برگشت ادرار (VUR) میباشد این روش قادر به بررسی مجاری ادراری تحتانی بطور کامل و مجاری ادراری فوقانی درصورت برگشت ادراری است. در این روش مثانه از طریق یک میل جراحیپر میشود تصاویری از فاز پر شدن و فاز تخلیه شدن گرفته میشود از معایب این روش این است که نمیتوان میزان دوز جذب شده نامساعد را تعیین کرد همچنین در این روش تنها تصاویر فوری وجود دارد که این احتمال از دست دادن بعضی ریفلاکسهای زودگذر بوجود میآورد شکل 5-1 تصویری از VCUG در یک کودک را نشان میدهد.VCUG یک روش تهاجمی است از معایب دیگر آن نیاز به کاتتریزاسیون و میزان بالای اشعه به گنادها (به خصوص در دخترها) می باشد. علی رغم معایب این روش مزایایی دارد که امکان رتبهبندی و نشان دادن بعضی تغییرات مورفولوژیکی مثل دریچه حالب، یورتروسل و حالب های دوتایی را به ما می دهد. عدم تشخیص دریچه های یورترال پشتی به آسیب کلیوی جدی منجر خواهد شد هر بیمار مذکر که تا کنون از این تشخیص محروم بوده است بهتر است یک سیستوگرافی کنتراست به عنوان بررسی اولیه داشته باشد]8[. VCUG با وجود داشتن مزایای متعدد تحت تأثیر عوامل خاصی قرار میگیرد که همیشه تمامی شرایط ایدهآل در آن قابل رعایت نیست، از قبیل، اندازه و نوع سوند مورد استفاده، میزان پرشدن مثانه، ارتفاع ماده حاجب برای ایجاد فشار برای ورود به مثانه، شرایط هیدراتاسیون، گذرابودن ریفلاکس، حجم، درجه حرارت و غلظت ماده حاجب]1[.
شکل 5-1 VCUG در کودک 4 ساله نشان دهده برگشت دو طرفه ادرار
1-7-3سیستوگرافی تخلیه ای رزونانس مغناطیسیMRVCUG
MRVCUG یکی دیگر از روشهای تشخیصیVUR در کودکان است.MR یک روش تشخیصی قوی است که جزئیات آناتومیکی استثنایی را بدون استفاده از اشعه یونیزه به ما میدهد. پیشرفتهای تکنولوژیکی اخیر مثل تصویربرداری سریعتر، رزولوشن ارتقا یافته، بهبود نسبت سیگنال به نویز و نسل جدید تجهیزات 3بعدی این روش را جذابتر کرده استMR . یک روش غیر تهاجمی و بدون اشعه است که از حالب، مثانه و بخش فوقانی دستگاه ادراری تصویر میگیردTakazakura . و همکارانش دقت تشخیص این روش را با VCUG مرسوم تایید کردند. علی رغم مزیت هایی که این روش دارد می توان به برخی معایب این روش از جمله نیاز به مسکنIV یا آنستزیا و cardiopulmonary monitoring، دشواری کودکان برای ادرار در حالت به پشت خوابیده، افزایش جریان حالب به عقب و همچنین هزینه و محدودیت دسترسی به اسکنرهای MRI اشاره کرد]23[ .
1-7-4 سیستوگرافی رادیو نوکلئویدRNC
RNC اجازه میدهد تا میزان بالای 90درصد موفقیت در پیشگویی بیمارانی که VUR آن ها به طور خود به خودی درمان میشود داشت این پیشگویی بر پایه یک افزایش در حجم مثانه است به طوری که VUR در تست دایمی رخ می دهد این روش به عنوان یک مطالعه ابتدایی در تست کودکان مونث با UTI، برای نشان دادن همنژادهایی از بیمارانی با VUR و در تعیین کودکی با myelomeningocele و به عنوان تست ترجیحی برای مطالعات بعدی توصیه میشود.
دوشکل از سیستوگرافی رادیونوکلئوید برای تشخیص VUR تشریح شده است مستقیم و غیر مستقیم که به آنها اشاره می شود
1-7-5 سیستوگرافی رادیونوکلئوید مستقیم DRC
DRC شامل میلگذاری، تخلیه ادرار و تزریق 99mtc perthechnetate در نرمال سالین تا زمانی که مثانه پر شود،زمانی که ادرار کردن به صورت خود به خودی رخ دهد. امکان نشان دادن دفع کلیوی و به وجود آوردن یک تشخیص مثبت غلط ریفلاکس به طور فرضیه ای وجود دارد نگرانی فرضیه ای مشابهی برای دی اتیلن تری آمین پنتا استیک اسید وجود دارد از این رو99mtc سولفور کلوئید به طور گستردهای استفاده می شود. پروسه کامل در یک دوربین گامای متصل به یک سیستم کامپیوتری انجام می شود]20[.
از مزیت های این روش حساسیت بالا در شناسایی ریفلاکس کلیوی و امکان ترکیب آن با انداره گیری فشار که به دستیابی به یورودینامیک کامل از مثانه منجر می شود، مثانه در حین پر شدن همچنین در حین ادرار و فاز بعد از ادرار به طور پیوسته نشان داده میشود و توسط میلگذاری یک نمونه ادراری برای کشت بدست میآید. اکنون بهطور گسترده پذیرفته شده است که DRC دست کم به حساسیت و احتمالا حساسیت بیشتر از سیستوگرافی کنتراست میباشد. میزان تشعشع کم برای کودکان در مقایسه با MCUG مرسوم و دوز جذب شده غدد جنسی01/0 تا 02/0 msv است که 50 تا 100 بار کمتر از MCUG مرسوم است. از معایب این روش این است که نیاز به میل زدن به مثانه دارد همینطورخطر عفونت توسط میل وجود دارد، اطلاعات آناتومیکی حالب بدست نمیآید و حضور میل و تخلیه سریع مثانه دینامیک معمولی پر شدن و تخلیه ادرار را ایجاد نمیکند. عیب دیگر این روش، خصوصیت تهاجمی آن می باشد]20[.
1-7-6 سیستوگرافی رادیونوکلئوید غیر مستقیمIRC
در این روش 2 ساعت پس از تزریق TC99- MAG ویا Tc99- DTPA3 از کودک خواسته میشود تا در جلوی دوربین فیلم برداری ادرار کند .از این روش در بررسی فیزیولوژی مثانه در حضور اختلال کار مثانه استفاده میگردد و یا در تشخیص برگشت ادراری در دختر بچهای که کنترل ادرار را دارد]1[. IRC به عنوان بخشی از مطالعه تصویربرداری دینامیک کلیه محسوب می شود. IRC در هر کودک که توانایی کنترل ادرار را دارد توصیه میشود در این روش کودک قبل از مطالعه دینامیک همچنین مطالعات بعدی تشویق به نوشیدن میشود از کودک خواسته می شود که تا زمانی مثانه کاملا پر نشده است ادرار نکند زمانی که مثانه به حدی از پری میرسد که کودک می تواند تحمل کند یک تصویر قبل از ادرار گرفته می شود بعد از تخلیه کامل مثانه، یک تصویر بعد از ادرار گرفته میشود. ریفلاکس با وجود فعالیت بیشتر در حالب و لگنچه کلیوی در حین ادرار و یا در تصویر قبل از ادرار درست زمانی که ادرار شروع میشود تشخیص داده می شود. مزیت آشکار IRC این است که از میل گذاری اجتناب می شود، به ما اجازه دستیابی به ریفلاکس کلیوی و هم عملکرد مثانه تحت شرایط فیزیولوژیکی را میدهد این روش میتواند تفاوت میان پسمانده واقعی بعد از ادرار و یک پسمانده غلط به علت یک پر شدن ثانویه از دستگاه فوقانی متورم را نشان دهد. از معایب این روش میزان اشعه بیشتر در مقایسه با روش مستقیم است. عملکرد کلیوی مناسبی میبایست برای تغلیظ ادرار به نقطهای که بتواند در بالای پس زمینه دیده شود وجود داشته باشد روش غیر مستقیم نمیتواند بیمارانی که ریفلاکس در حین فاز پر شدن مثانه را دارند تشخیص دهد. این در حالی است که Conway و kruglick گزارش کردند که 21 درصد از ریفلاکس ها تنها در فاز پر شدن مشاهده میشود. عیب دیگر این روش این است که هیچ نمونه ادراری برای کشت وجود ندارد. بررسی جزئیات آناتومی محل اتصال حالب به مثانه نیز مقدور نیست ضمن اینکه در این روش کودک باید حتما کنترل ادرار داشته باشد]20[.
هنوز یک روش مطلق مرجع برای تشخیص VUR وجود ندارد. لازم به تاکید است که تنوع بسیار زیادی در کسب نتایج وجود دارد بعضی از نویسندگان از یک طرف 30 تا 50 درصد نتایج منفی (کاذب) با تکنیک مستقیم بدست آوردهاند. از طرف دیگر تقریبا هیچ نتیجه منفی کاذبی در روش مستقیم وجود ندارد در حالی که میزان منفی غلطهای سیستوگرام غیر مستقیم میتواند به مقدار 60 درصد برسد. از سوی دیگر بعضی نویسندگان نشان دادند که IRC به حساسیت و اختصاصیتMCUG در تشخیص VUR می باشد. Piepsz و همکارانش 12 مطالعه منتشر شده در مجلات را مرور کردند و 409 کلیه ریفلاکسی با هر دو تکنیک را یافتند که 249 مورد با روش مستقیم و274 مورد با روش غیر مستقیم ارزیابی شده بودند بخشی از این تنوع می تواند به این علت باشد که ریفلاکس یک پدیده متناوب است اگر چه بسیار محتمل است که نتایج وابسته به روش هایی هستند که بکار گرفته شدهاند به نظر می رسد تلاشهای بیشتری برای استانداردسازی این تکنیک ها و ابداع روش های نوین انجام شود]20[.
1-8بهبود خود به خود VUR
بهبود خود به خودی ریفلاکس به عوامل متعددی وابسته است که مهم ترین آنها شدت ریفلاکس، یک یا دو طرفه بودن آن و سن بیماران است. بر این اساس مطالعات متعددی روی سیر بیماری انجام شده است که با نتایج متفاوتی همراه بوده اند. در حال حاضر میزان بهبودی در ریفلاکسهای گرید I و II حدود 80 درصد و در گریدهای بالاتر درصورت متسع نبودن سیستم جمع کننده حدود40 درصد تخمین زده می شود. سن میانگین بر طرف شدن VUR حدود 6 سالگی است با این وجود ارقام مذکور در مطالعات نقاط مختلف دنیا متفاوت بودهاند به عنوان مثال در مطالعه بین المللی ریفلاکس (IRS) در شاخه اروپا ارقام متفاوتی در مورد بهبودی ریفلاکس یک طرفه و دو طرفه گرید III و IV بدست آمد.
در مطالعه skoog و همکارانش میزان بهبودی خود به خودی ریفلاکس در اطفال زیر 1 سال به طور معنی داری بالاتر بود که یافته فوق در شاخه اروپای IRS نیز برای پسران (و نه دختران) تأیید شد در مطالعه دکتر Garin و همکاران بهبودی خود به خودی ریفلاکس بعد از یکسال پیگیری برای گریدهای I و II و III به ترتیب 5/37 درصد و 5/ 12 درصد و 3/10درصد بوده است]10و2 [.
1-9 درمان ریفلاکس وزیکویورترال