نتایج: فراوانی ژنوتیپ TT در گروه بیماران افزایش قابل توجهی نسبت به گروه کنترل داشت( 30 درصد بیمار در مقابل 5/7 درصد شاهد 0/0 PV≤) ،اگر چه فراوانی ژنوتیپ CC کاهش قابل توجهی نسبت به گروه کنترل داشت (5/32 درصد بیمار در مقابل 75/58درصد شاهد 001/0 PV≤). همچنین، فراوانی آلل Tدر گروه بیماران افزایش قابل توجهی نسبت به گروه کنترل داشت( 75/48 درصد بیمار در مقابل37/24 درصد شاهد 00/0 PV≤ ) و فراوانی آللC نیز در گروه بیماران کاهش قابل توجهی را نسبت به گروه کنترل نشان داد ( 25/51درصد بیمار در مقابل 62/75 درصد شاهد 00/0 PV≤ ) .
نتیجه گیری: یافتههای این مطالعه برای اولین بار ارتباط پلی مورفیسم TT509- TGF-β1 با بیماری ریفلاکس وزیکویورترال را در جمعیت ایرانی نشان می دهد. افرادی با ژنوتیپ TT 509- احتمال ابتلای بیشتری به ریفلاکس وزیکویورترال دارند.
کلید واژه ها:ریفلاکس وزیکویورترال ،PCR-RFLP ، پلی مورفیسم 509- ، ژن TGF-β1
فصل اول:
کلیات تحقیق
1-1 ریفلاکس وزیکویورترال(VUR)
ریفلاکس وزیکویورترال یک جریان برگشتی ادرار از مثانه به طرف حالبو به سمت کلیه در اثر اختلال در اتصال وزیکویورتریک است. عملکرد صحیح این اتصال معمولا شبیه به یک دریچه یک طرفه است که به جریان ادرار اجازه می دهد از حالب به طرف مثانه حرکت کند و در حین ادرار کاملا بسته شود تا از جریان برگشتی ادرار به حالب که در اثر فشار حاصل از تخلیه ادرار ممکن است رخ دهد جلوگیری کند. عملکرد موثر دریچه به عملکرد هماهنگ چندین عامل وابسته است که شامل طول زیر موکوسی حالب، عرض ورودی حالب، عضلات مثلثی و حالب و حرکات دودی هماهنگ حالب است شکل2-1 محل اتصال وزیکویورتریک را نشان می دهد.VUR به طور معمول در حین تخلیه شدن، زمانی که فشار درون مثانه افزایش می یابد تشخیص داده می شود سیستم مطالعات جهانی ریفلاکس را بر حسب سختی در 5 گروه رتبه بندی کرده است (شکل1-1) که عواملی مثل طول جریان برگشتی، تورم یا آماس و انحنای حالب ها در این رتبه بندی دخیل بوده اند، درشکل 4-1 نیز مثال های کلینیکی از این درجه بندی را میتوانید مشاهده کنید.
شکل1-1 سیستم درجه بندی مطالعه جهانی ریفلاکس، درجه یک: ادرار تنها به حالب بر می گردد. درجه دو: ادرار به حالب، لگنچه کلیه و کالیس ها بر می گردد لگنچه سالم به نظر می رسد و کالیس ها تیز هستند. درجه سه: ادرار به حالب و سیستم جمع آوری بر می گردد حالب و لگنچه کمی متورم به نظر می رسند و کالیس ها کمی پهن می شوند. درجه چهار: ادرار به حالب و سیستم جمع آوری بر می گردد حالب و لگنچه به طور متوسط متورم شده اند و کالیس ها نسبتا پهن هستند. درجه پنج: ادرار به حالب و سیستم جمع آوری بر می گردد لگنچه شدیدا متورم است حالب پیچ و خم دار به نظر می رسد و کالیس ها شدیدا پهن شده اند]27[
شکل2-1 اتصال یوترووزیکال ]12[.
1-2 شیوع VUR
VUR در کودکان معمول است اما شیوع دقیق آن نامعلوم است چرا که جمعیتی با فراوانی بالا تحت VCUG قرار نگرفته است و مطالعات فراوانی VUR تنها گروه های کوچکی از کودکان را موردآزمایش قرار داده است اغلب مقاله های مروری فراوانی حدود یک درصد در کودکان را پیشنهاد کرده اند. از دهه 1980 اغلب مطالعات، اطفال تازه متولد شده را با تورم دستگاه کلیوی که قبل از تولد با سونوگرافی مشخص می شوند را مورد آزمایش قرار می دهند. با توجه به آستانه به کار رفته، معمولا ، 2 تا 6/9 درصد از اطفال متولد شده آماس دارند و از این ها 3تا 19 درصد VUR دارند که با VCUG تشخیص داده شده اند این بدین معنی است که بین006/0تا8/1 درصد از اطفال به دنیا آمده VUR دارند. اگرچه، پیش بینی کردن از روی این اطلاعات مشکل است چراکه این تأیید می کند آماس همیشه با VUR همراه است و اینکه سونوگرافی همه آماس را نشان می دهد(صد در صد حساسیت دارد) در حالیکه اینطور نیست]3و24[.
یک گروه دیگر ازکودکان مورد مطالعه برای VUR آنهایی هستند که در خانواده هایشان VUR یا ریفلاکس نفروپاتی داشته اند که در این مطالعات تنوع وسیعی (11تا67 درصد) در فراوانی VUR مشاهده شد. شیوع دقیق VUR در کودکان همچنان مبهم باقی مانده است احتمال 1درصد محافظه کارانه است و شیوع 10تا 20 درصد می تواند محتمل باشد که این نشان می دهد VUR به طور وسیعی بدون نشانه است]27[ .
1-3 سبب شناسی VUR
شکلگیری حالب و کلیهها در روز سی و پنجم شکل گیری جنین انسان با ظهور جوانه حالب از پایه حفره wollfian بالای سینوس یوروجنیتال(مثانه اولیه) اغاز می شود. همانطور که جوانه حالب به طرف مزودرم متانفریک(کلیه اولیه) رشد میکند سیگنالهای متقابل بین ساختارهای القا کننده تمایز ایجاد می شود. مدارکی نشان می دهند که در حین بلوغ حالبها، مرگ برنامهریزی شده سلول در هدایت و جایگیری حالب ها درون مثانه نقش مهمی ایفا می کند]4[. در خصوص تکامل ناهنجاریهای پارانشیمی کلیه و VUR دو نظریه وجود دارد. اولی پیشنهاد میکند که VUR از استرس های فیزیکی منتج از انسداد و نقص مثانه و اتصال وزیکویورترال ناشی میشود که این نظریه با توجه به نتایجی که نشان میدهد انسداد القا شده در جنین حیوانات میتواند به ناهنجاری پارانشیمی کلیوی منتج شود اما حضور VUR تشخیص داده نشده است بعید است. تئوری دوم پیشنهاد میکند که جوانه حالب غیرطبیعی و یا میانکنشهای ناقص میان جوانه حالب و مزانشیم متانفریک به افزایش VUR و سایر ناهنجاریهای کلیوی میانجامد]27[.
مطالعات بر روی جنین موش نشان میدهد که جوانهزدن غیرطبیعی حالب در بسیاری از موشها که ناهنجاری دستگاه کلیوی دارند مشهود است. محققین نشان دادند که جوانهزنی نابجا، وقوع VUR را توضیح میدهد. Mackie and Stephens در سال1975 نشان دادند زمانی که جوانه زدن حالب در یک مکان نابهجا رخ دهد روزنه حالب هم نابه جا خواهد بود و منجر به دریچه یوترووزیکال ناقص و در نهایت VUR می شود]19[. مکانیسم دیگری که برای توضیح وقوع VUR اشاره می شود سلول های اینترستیتال کاجال می باشد این سلول ها مسئول فعالیتهای ضربان ساز در حالب هستند سلول های کاجال توسط اتصالات شکافی(gap) که به پیام دهی داخل سلولی کمک میکند به یکدیگر متصل می شوند کاهش در تعداد این سلول ها به ناهنجاری های گوناگونی مربوط می شود اخیرا یک مطالعه نشان داده که کودکانی با VUR میتوانند کاهش در تعداد این سلول ها و همینطور کاهش در اتصالات شکافی را نشان دهند]22و27[. علی رغم اینکه چندین مکانیسم برای توضیح پاتوژنز VUR پیشنهاد میشود مدارک کمی در انسانها برای تایید این نظریهها وجود دارد.
1-4 VUR از منظر کلینیکی
در یک سیستم ادراری نرمال یک دریچه یک طرفه حتی در فشارهای بالا وجود دارد که در حین تخلیه از حرکت ادرار از مثانه به دستگاه ادراری فوقانی جلوگیری میکند. این دریچه به علت اتصال حالبی که به صورت اریب از دیواره مثانه به تریگون در درون دیواره و سپس کانال زیر موکوسی می رسد بوجود می آید. این وضعیت موجب میشود فشار ادرار درون مثانه بر حالب انتهایی تاثیر بگذارد و آن را وادار سازد که بر ماهیچه دتروسور فشار بیاورد و در نتیجه حالب انتهایی را هنگامی که مثانه پر و خالی می شود ببندد. عملکرد مطلوب این دریچه به طول و زاویه کانال درون دیواره. ضخامت دیواره مثانه وکشیدگی طبیعی عضله و محل دهانه حالب وابسته باشد. در VUR اولیه این مکانیسم دریچه عمل نمی کند در این وضعیت حالب به صورت ویژه ای از پهلو قرار میگیرد و به جای اینکه در تریگون باز شود در پایه مثانه باز میشود این شکل جایگیری موجب میشود حالب انتهایی کوتاه شود و موقعیت دهانه حالب تغییر کند که منجر به ریفلاکس میشود(شکل 3-1). اندازه گیریهای آناتومیکی نشان میدهد که نسبت طول کانال به ضخامت حالب باید حداقل 5 به یک باشد تا از ریفلاکس جلوگیری کند هنگامی که کودک رشد میکند طول کانال زیر موکوسی افزایش مییابد که این خود میتواند توضیحی برای بهبود خود به خودی VUR باشد. ریفلاکس اولیه یک ناهنجاری مادر زادی است که منشا ژنتیکی دارد و بدون هیچ انسدادی در دستگاه ادراری رخ میدهد و در کودکان بیشترین عمومیت را دارد. ریفلاکس ثانویه زمانی رخ میدهد که یک انسداد در دستگاه ادراری منجر به افزایش فشار میشود این فشار به حالب منتقل میشود و موجب نقص در مکانیسم دریچه یک طرفه میشود که این نقص سبب برگشت ادرار از مثانه به سمت دستگاه ادراری فوقانی می شود این نقص میتواند با انسداد هر جایی از سیستم ادراری رخ دهد برای مثال تنگ شدن حالب، حالب های دوگانه و انسداد هایی که منجر به عفونت دستگاه ادراری میشوند]21و10و26[
شکل3-1 نمایی از کانال حالب درون دیواره مثانه شماره ها نشاندهنده بخشی است که حالب به آنجا ختم میشود 1اگر کانال به اینجا ختم شود ریفلاکس محتمل2ریفلاکس ممکن و3 ریفلاکس غیر محتمل]21[
یافتن مجموعههایی از ناهنجاریهای کلیه و تکامل حالب منجر به کاربرد این واژه، ناهنجاریهای مادرزادی کلیه و دستگاه ادراری، CAKUT شد. در CAKUT، VUR معمولترین ناهنجاری در میان سایر ناهنجاریها مثل سیستم های دوگانه، انسداد، دیسپلازی و کلیههای تکی است. ترکیبهای قابل تغییر این فنوتیپها در هم نژادها(هم موش و هم انسان) مشاهده میشود که این پیشنهاد میکند که تنوع ژنتیکی مشابهی در کل طیف CAKUT مشاهده میشود]25[. برای مثال VUR درجه بالا میتواند در تکامل طبیعی کلیه دخالت کند و منجر به دیسپلازی شود. در دوره بعد از تولد اگر VUR با یک عفونت دستگاه ادراری همراه باشد ممکن است منجر به آسیب کلیه و اسکار پایدار شود، علی الخصوص زمانی که کلیهها مستقیماً عفونی شوند. آسیب یا دیسپلازی کلیه در اثر VUR میتواند منجر به بروز عوارضی همچون عفونت راجعه، افزایش فشار خون، اختلال کلیه یا در نهایت مرگ کلیه و همینطور عوارض در حین بارداری شود. مشاهدات کلینیکی در 30 سال گذشته یک ارتباط ژنتیکی برای VUR پیشنهاد کردهاند. بطوریکه این بیماری در میان خویشاوندان درجه یک 30 تا 50 درصد، در میان دوقلوهای تک تخمکی 100درصد و در دو تخمکیها 50 درصد میزان وقوع را نشان می دهد]8[.
شکل 4-1 مثالهای کلینیکی از مطالعه ریفلاکس جهانی در سیستم رتبه بندی کودکان مبتلا به ریفلاکس وزیکویورترال. A سمت چپ درجه دو و سمت راست درجه سه b سمت چپ درجه سه و سمت راست درجه چهار c سمت چپ درجه چهار و سمت راست درجه دو d دو سمت درجه پنج ]12[.
1-5 نشانه شناسی VUR
علایم کلینیکی VUR میتوانند نشاندار یا بدون نشانه باشند. علایم میتوانند عفونتهای دستگاه ادراری راجعه با و بدون تب باشند. عفونتهای دستگاه ادراری راجعه به علت تخلیه ناکامل مثانه با بند آمدن ادرار به دلیل VUR و متعاقبا خطر کلون سازی باکتریایی و صعود باکتریایی باشند. در کودکان کوچکتر اختلال رشد و عود اوتیت میانی می تواند پوششی باشد که تشخیص VUR را به تاخیر بیاندازد. اختلالات دفعی حتی بدون عفونت دستگاه ادراری میتواند یکی از اولین علایم VUR باشد. خصوصیات بدون علامت شامل یک تاریخچه خانوادگی از VUR و یا یافتههای سونوگرافی مثل هیدرونفروزیس، هیدرورترمونفروزیس، تغییرات پارانشیمی کلیه، دیسپلازی کلیه یا هیپوپلازی می باشد]7[.
1-6 پروگنوزیس VUR